นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กล่าวว่า ในการประชุมคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) เมื่อวันที่ 6 กันยายน 2564 ที่ผ่านมา นายอนุทิน ชาญวีรกูล รองนายกรัฐมนตรี และรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข เป็นประธาน โดยที่ประชุม เห็นชอบ “การปรับประสิทธิภาพการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และมาตรการในการควบคุมกำกับการเบิกจ่ายให้ถูกต้องกรณีบริการที่จ่ายชดเชยตามรายการ (Fee Schedule)” ตามที่ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) นำเสนอ
เลขาธิการ สปสช. กล่าวต่อว่า การบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (กองทุนบัตรทอง) สปสช. มีระบบตรวจสอบการเบิกจ่ายชดเชย เพื่อความถูกต้อง ทั้งก่อนและหลังการจ่ายชดเชยตามรายการ ด้วยปัญหาการเบิกจ่ายชดเชยในปีที่ผ่านมา สปสช. ได้ปรับระบบที่เน้นการตรวจสอบก่อนจ่ายชดเชยค่าบริการเพิ่มขึ้น เป็นการปรับประสิทธิภาพการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและเพิ่มมาตรการในการควบคุมกำกัดการเบิกจ่ายให้ถูกต้อง โดยจัดระบบตรวจสอบก่อนจ่ายชดเชย ดังนี้
– ระบบตรวจสอบพิสูจน์ตัวตนของผู้รับบริการ (authentication) ก่อนเข้ารับบริการ
– ระบบตรวจสอบข้อมูลเบิกจ่ายตามเงื่อนไขบริการที่กำหนด (1st Adjudication) ด้วยโปรแกรมเบื้องต้น กรณีที่โปรแกรมไม่สามารถตรวจสอบได้ จะส่งข้อมูลให้เจ้าหน้าที่ทำการตรวจสอบวินิจฉัย (2nd Adjudication) กรณีที่มีข้อมูลตรวจสอบจำนวนมาก หรือ ค่าใช้จ่ายสูง จะใช้ระบบ AI และ verification system มาดำเนินการ
– ระบบตรวจสอบโดยผู้ตรวจสอบภายนอกกรณีที่พบหน่วยบริการที่มีข้อมูลผิดปกติจำนวนมาก
ส่วนการตรวจสอบหลังการเบิกจ่ายชดเชยบริการ (Post-audit) จะดำเนินการโดยผู้ตรวจสอบ (auditor) เช่นเดิม นอกจากนี้ยังมีการตรวจสอบข้อบ่งชี้ก่อนการให้บริการ (Pre-authorization) โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะโรค และการตรวจสอบคุณภาพการให้บริการ (Quality of care audit) โดยสมาคมวิชาชีพ
เลขาธิการ สปสช. กล่าวว่า สปสช. ให้ความสำคัญต่อการเบิกจ่ายที่ถูกต้องและรวดเร็ว เพื่อให้หน่วยบริการได้รับการจ่ายชดเชยครบถ้วนตามการให้บริการประชาชน ขณะเดียวกัน เป็นการเพิ่มประสิทธิภาพบริหารงบประมาณ เพื่อให้เป็นไปตามเจตนารมณ์การจัดตั้งกองทุนบัตรทอง ซึ่งการปรับมาตรการควบคุมการเบิกจ่ายค่าบริการครั้งนี้ จะเป็นประโยชน์ต่อทุกฝ่าย
